Diagnostic HAIR CARE OB

Reprogrammation du cuir chevelu · Approche holistique

Étape 1

Votre identité

Prénom*

Nom*

Date de naissance*

Âge

Email*

Téléphone*

Pays*

Ville / Région

Sexe*

Femme Homme

Étape 2

Motif de consultation

Pourquoi nous consultez-vous ?* (plusieurs choix possibles)

Chute de cheveux Alopécie Pellicules Démangeaisons Séborrhée Cheveux ternes Cheveux secs Casse Tempes dégarnies Démarche préventive

Depuis combien de temps ?*

Moins de 6 mois 6 à 12 mois 1 à 3 ans Plus de 3 ans

Stade Norwood-Hamilton

Étape 3

Santé & terrain

Confidentiel : ces informations permettent d'ajuster précisément votre protocole.

Marqueurs santé applicables

Post-grossesse / Post-partum Ménopause / Périménopause Trouble thyroïdien Diabète contrôlé Aucun marqueur particulier

Carences identifiées

Fer / Iron Vitamine D / Vitamin D B12 Zinc Magnésium Aucune / Non testée

Étape 4

Alimentation & mode de vie

Régime alimentaire*

Omnivore équilibré Omnivore déséquilibré Végétarien Végétalien / Vegan Sans gluten Restrictif

Niveau de stress*

Faible Modéré Élevé Chronique / Burnout

Sommeil moyen par nuit

Moins de 6h 6-7h 7-8h Plus de 8h

Étape 5

Historique capillaire

Texture de cheveux*

Lisses Ondulés Bouclés Crépus

Colorations ou défrisages ?

Non, cheveux naturels Coloration régulière Défrisage Les deux

Étape 6

Consentement

Protection des données de santé

OASIANE BEAUTY collecte des données personnelles et de santé (motif, terrain, alimentation) uniquement pour vous fournir un accompagnement personnalisé HAIR CARE OB. Conservation : 3 ans. Vous disposez d'un droit d'accès, modification et suppression via contact@oasianebeauty.com.

J'accepte que OASIANE BEAUTY traite mes informations pour me fournir un diagnostic capillaire personnalisé. *

Profil identifié

« Reprogrammer la beauté, une racine à la fois. »

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